Vragenlijst Behoefteonderzoek

Deze vragenlijst kan worden ingezet ter voorbereiding op het opzetten en inrichten van een bewoners(zorg)initiatief

Instructie bij het invullen

Bij de meeste vragen kunt u kiezen uit een aantal antwoorden, soms kunt u zelf een antwoord invullen. Staat voor de antwoorden een rondje o, dan is het de bedoeling dat u slechts één antwoord aanvinkt. Staat voor de antwoorden een vierkantje ☐, dan kunt u meerdere antwoorden aanvinken.

1. Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden, inclusief inwonende kinderen?

_____ personen

2. Wat is de minimale en maximale leeftijd van de personen in uw huishouden?

De jongste persoon is  ______  jaar

De oudste persoon is   ______  jaar

3. Hoe is uw woonsituatie?

A
o vrijstaand
o twee onder 1 kap
o rijtjeshuis
o seniorenwoning
o appartement / flat

B
o koopwoning
o sociale huurwoning
o vrije sector huurwoning

C
o gelijkvloers
o met trap
o met lift

D
o met tuin
o met balkon
o zonder buitenruimte

4. Hoe prettig vindt u het om in [plaatsnaam] te wonen? Als u het wonen in [plaatsnaam] met een rapportcijfer zou moeten uitdrukken, welke cijfer zou u dan geven?
______

5. Wat zijn voor u de belangrijkste voordelen van het wonen in [plaatsnaam]?

☐ de mooie woonomgeving
☐ ik woon in een heel prettig huis
☐ de sociale samenhang in het dorp (bijvoorbeeld burenhulp)
☐ het verenigingsleven (sport, muziek, carnaval)
☐ dicht bij mijn werk
☐ dicht bij mijn familie

6. En wat zijn voor u de belangrijkste nadelen van het wonen in [plaatsnaam]?

☐ het is niet goed bereikbaar met het openbaar vervoer
☐ er zijn weinig algemene voorzieningen (winkels, restaurants, bibliotheek, bioscopen, theaters)
☐ er zijn weinig zorg- en welzijnsvoorzieningen (arts, seniorenwoningen)
☐ er is veel sociale controle
☐ er is voor mijn leeftijdsgroep weinig te doen

7. Hoe belangrijk is het voor u om in Austerlitz te kunnen blijven wonen, ook al zou u door ouderdom of ziekte meer zorg nodig hebben?

helemaal niet belangrijk   o   o   o   o   o   heel erg belangrijk

8. Heeft u of iemand anders in uw huishouden in [jaar] gebruik gemaakt van de volgende zorg- en welzijnsdiensten? 

A. Zorg
☐ huisarts of huisartsenpost
☐ zorgloket / zorgcoördinator
☐ tandarts
☐ fysiotherapeut
☐ thuiszorg / verzorging of verpleging aan huis
☐ gezinsverzorging
☐ psycholoog / RIAGG
☐ prikdienst (ziekenhuis of huisartsenlab)
☐ apotheek / bezorging van medicijnen
☐ personen-alarmering
☐ hulpmiddelen uitleen / verkoop (krukken, rolstoel, etc.)
☐ consultatiebureau (voor kinderen)
☐ ziekenhuis (poli, opname, spoedeisende hulp)
☐ kraamzorg

B. Welzijn
☐ maaltijdvoorziening aan huis / tafeltje dekje|
☐ gezamenlijke maaltijden
☐ inloop-/koffieochtenden
☐ WMO-spreekuur
☐ dagopvang / dagbesteding
☐ ouderengymnastiek / sporten voor ouderen
☐ huishoudelijke hulp (met medische indicatie)
☐ vervoer (aangepast vervoer, seniorenvervoer, vervoer naar ziekenhuis)
☐ advies over opvoeding / centrum voor jeugd en gezin
☐ ouderenadvies, seniorenservice
☐ buddyzorg, bezoek door vrijwilligers
☐ klussendienst (voor senioren)
☐ tuinonderhoud (voor senioren)

C. Er zijn verschillende organisaties die zich met zorg en welzijn bezighouden. Bent u bekend met de diensten die door de volgende organisaties worden aangeboden?

[dienst] [dienst] [dienst]

[organisatie]           ☐           ☐           ☐
[organisatie]           ☐           ☐           ☐
[organisatie]           ☐           ☐           ☐

9. Hoe levensloopbestendig is uw woning? Hiermee bedoelen wij in hoeverre u in uw woning kunt blijven wonen als uw levensomstandigheden veranderen, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte of een handicap.

helemaal niet   o   o   o   o   o   geheel aangepast

10. Als u vooruitkijkt naar de komende tien jaar, welke voorzieningen denkt u dan te moeten (laten) aanbrengen om in uw huidige woning te kunnen blijven wonen?

☐ geen enkele
☐ traplift
☐ inrichten van een slaapkamer annex badkamer op de begane grond
☐ verwijderen van drempels
☐ breder maken van deurkozijnen
☐ anders, namelijk:
_____

11. En welke diensten denkt u binnen 10 jaar nodig te hebben om in uw huidige woning te kunnen blijven wonen?

☐ geen enkele
☐ klussendienst / reparaties aan huis
☐ tuinonderhoud
☐ huishoudelijke hulp
☐ maaltijdvoorziening / tafeltje dekje
☐ thuiszorg / verpleging
☐ personen-alarmering / paniekknop

12. Van welke voorzieningen vindt u het belangrijk dat zij in [plaatsnaam] worden aangeboden?

A. Zorg
☐ huisarts of huisartsenpost
☐ zorgloket / zorgcoördinator
☐ tandarts
☐ fysiotherapeut
☐ thuiszorg / verzorging of verpleging aan huis
☐ gezinsverzorging
☐ psycholoog / RIAGG
☐ prikdienst (ziekenhuis of huisartsenlab)
☐ apotheek / bezorging van medicijnen
☐ personen-alarmering
☐ hulpmiddelen uitleen / verkoop (krukken, rolstoel, etc.)
☐ consultatiebureau (voor kinderen)
☐ ziekenhuis (poli, opname, spoedeisende hulp)
☐ kraamzorg

B. Welzijn
☐ vrijwilligerscentrale
☐ maaltijdvoorziening aan huis / tafeltje dekje
☐ gezamenlijke maaltijden
☐ inloop-/koffieochtenden
☐ dorpsondersteuner / WMO-spreekuur
☐ dagopvang / dagbesteding
☐ ouderengymnastiek / sporten voor ouderen
☐ huishoudelijke hulp (met medische indicatie)
☐ vervoer (aangepast vervoer, seniorenvervoer, vervoer naar ziekenhuis)
☐ advies over opvoeding / centrum voor jeugd en gezin
☐ ouderenadvies, seniorenservice
☐ buddyzorg, bezoek door vrijwilligers
☐ klussendienst (voor senioren)
☐ tuinonderhoud (voor senioren)

13. Hoe belangrijk vindt u het om in Austerlitz één centrale organisatie te hebben waarbij u voor alle zorg- en welzijnsvoorzieningen terecht kunt?

helemaal niet belangrijk   o   o   o   o   o   heel erg belangrijk

14. Voor veel vragen op het gebied van zorg en welzijn kunt u bij de Gemeente [gemeentenaam] terecht. Met welke uitspraak bent u het eens?

o Als [gemeentenaam] al van alles georganiseerd heeft, moeten wij dat niet ook nog eens dunnetjes gaan overdoen.
o Wij kunnen het beter zelf in [plaatsnaam] organiseren, dan weten de bewoners de voorzieningen veel beter te vinden. 

Stel dat in [plaatsnaam] een zorgcoöperatie wordt opgericht. Deze zou een dorpsondersteuner aanstellen die aanspreekbaar is voor alle vragen over zorg en welzijn. Ook zorgt de coöperatie ervoor dat aanvragen en indicatiestelling zorgvergoedingen soepel verlopen. De coöperatie dient tevens als vrijwilligerscentrale, bijvoorbeeld voor vervoer naar het ziekenhuis en ‘burenhulp’. Tenslotte biedt de zorgcoöperatie korting op diensten die niet door de gemeente vergoed worden, zoals tuinonderhoud en huishoudelijke hulp.

15. Zou u bereid zijn om lid van de zorgcoöperatie te worden?

o ja
o nee
o dat hangt af van:
_____

16. Wat zou u een redelijke contributie vinden voor de zorgcoöperatie?

€ _______ per persoon per jaar

17. Welke zaken zou de zorgcoöperatie in uw ogen het eerst moeten gaan aanpakken?

A. Zorg

☐ huisarts of huisartsenpost
☐ zorgloket / zorgcoördinator
☐ tandarts
☐ fysiotherapeut
☐ thuiszorg / verzorging of verpleging aan huis
☐ gezinsverzorging
☐ psycholoog / RIAGG
☐ prikdienst (ziekenhuis of huisartsenlab)
☐ apotheek / bezorging van medicijnen
☐ personen-alarmering
☐ hulpmiddelen uitleen / verkoop (krukken, rolstoel, etc.)
☐ consultatiebureau (voor kinderen)
☐ ziekenhuis (poli, opname, spoedeisende hulp)
☐ kraamzorg

B. Welzijn

☐ vrijwilligerscentrale
☐ maaltijdvoorziening aan huis / tafeltje dekje
☐ gezamenlijke maaltijden
☐ inloop-/koffieochtenden
☐ dorpsondersteuner / WMO-spreekuur
☐ dagopvang / dagbesteding
☐ ouderengymnastiek / sporten voor ouderen
☐ huishoudelijke hulp (met medische indicatie)
☐ vervoer (aangepast vervoer, seniorenvervoer, vervoer naar ziekenhuis)
☐ advies over opvoeding / centrum voor jeugd en gezin
☐ ouderenadvies, seniorenservice
☐ buddyzorg, bezoek door vrijwilligers
☐ klussendienst (voor senioren)
☐ tuinonderhoud (voor senioren)

18. Zijn er nog andere zaken die u graag door de zorgcoöperatie geregeld zou willen zien?
_____

19. Heeft u nog opmerkingen naar aanleiding van deze enquête?
_____

Hartelijk dank voor uw medewerking!

Vergeet niet de ingevulde vragenlijst in te leveren bij…

Over ons

Nederland Zorgt Voor Elkaar is het landelijk netwerk van bewonersinitiatieven die zich bezighouden met welzijn, wonen en zorg.

 
Contact

e-mail de helpdesk
06 - 28 87 28 20
 

Volg ons

   

Nieuwsbrief

Blijf op de hoogte via onze nieuwsbrief.

 

 

 

 

 

 

 
Cookie settings